2024年“健康·佛医保”来啦！待遇优化+5！受益人群+2！增值健康管理！
3月18日，佛山市医疗保护局进行2024年“强健·佛医保”媒体相会会，揭晓2024年“强健·佛医保”的
市医保局局长林剑伟先容，举动由政府诱导的惠民产物，“强健·佛医保”不设投保春秋、不限既往症，投保“零门槛”，2024年度新增2类参保人群，优化了5个方面待遇保护，同时升级保护办事，将启用“一站式”理赔结算，做到“出院即报销”，全市办事网点增至53个，5区全笼盖，赓续暖心防守市民。
2024年度“强健·佛医保”参保对象从旧年的5类弥补到7类，新增了正在异地插手根基医保的佛山市学籍的学生、本市高主意人才以及持有广东省人才优粤卡和佛山市人才绿卡的本市种种人才两类人群。
吻合下列条目之一的职员，能够遵照自觉准则，按闭联策略章程投保“强健·佛医保”贸易医疗保障（不限投保春秋、不限既往症）：
3。正在其他兼顾地插手根基医疗保障且截止至2024年3月31日持有有用佛山栖身证的新市民；
5。正在其他兼顾地插手根基医疗保障的入选邦度、省、市种种各级人才设计的本市高主意人才，以及持有广东省人才优粤卡和佛山市人才绿卡的本市种种人才；
正在参保时刻，属于投保时应许实质与本质情形不符或不吻合“强健·佛医保”投保条目的职员，保障合同无效，不经受保障仔肩并退回所支出全额保费。
本年新增种别既是助力市委、市政府打制近悦远来人才处境和营商处境，也是让“强健·佛医保”这个好的轨制安排不妨惠及更众正在佛山肆业、就业存在的市民，让更众的人共享共保。
正在2023年的底子上，2024年“强健·佛医保”优化了5个方面待遇保护。
将原有的28种重度宏大疾病保障金与罕睹病一次性抵偿金团结为特定病种私费药抵偿待遇，并大幅提拔待遇报销限额，最高增幅达72%。
将住院起付轨范纳入保护局限，进一步升高“强健·佛医保”与根基医保之间的互补和贯串。
关于良众患者闭心的PET-CT检讨项目，不只废止了年度报销次数限定与原有的9000元的报销限额，而且还遵照100%的比例享福报销，进一步减轻患者的经济压力。
联结本年邦叙药结果，采选了11种未纳入医保目次的私费药，为患者供应愈加充裕的用药采取。
接连参保四年、三年或者两年无理赔的，医保目次内局部累赘用度抵偿、医保目次外局部私费用度抵偿起付线年，“强健·佛医保”受到了143万市民的青睐，参保率提拔至22%，正在寰宇“惠民保”项目中排名前哨。赔付数据显示，共有22万众人次市民获得赔付，局部归纳最高赔付超106万元，赔付金额超3亿元，个中患重症参保人的众主意保护最高减负率达76。4%。
“疾病提防、强健统治”等办事实质，正在癌症早期筛查、名医直播访叙、正在线图文问诊、专科专家问诊、个人大夫正在线神速问诊、强健统治专属门诊、牙科强健卡、线上药品商城和着名商家优惠福利等方面加疾促进，成熟一件干一件，件件有回音，让参保的强健人群也相同不妨获得“强健·佛医保”的暖心防守。“强健·佛医保”待遇仔肩细则（2024年版）
1。按比例自付用度正在扣除根基医保、大病保障报销金额后盈利的按比例自付用度。按比例自付用度是指闭联医保策略章程的起付轨范以上、最高支出限额以下由局部按比例分管的用度。
2。先行自付用度正在扣除大病保障纳入保护局限后的盈利一面先行自付用度，个中医用耗材中正在最高医保支出限价内发作的先行自付用度按50%纳入报销局限。先行自付用度是指根基医疗保障药品、诊疗项目、医用耗材等目次章程局部先自付比例出现的用度。
4。超医保支出限额以上用度根基医疗保障兼顾基金年度最高支出限额、大病保障年度最高支出限额和根基医疗保障门诊特定病种支出限额以上吻合医保章程的用度。
5。医用耗材超医保支出轨范以上的用度参保人正在就医调节操纵的医用耗材单价赶上其最高医保支出限价以上一面医疗用度，按50%纳入报销局限，年度纳入限额9万元。
（二）医保目次局限内的合规医疗用度纳入比例1。参保人正在参保地定点医疗机构住院调节发作的医保目次局限内局部累赘合规医疗用度按100%纳入报销局限。
2。参保人正在非参保地定点医疗机构住院调节发作的下列医保目次局限内局部累赘合规医疗用度，按以下不怜悯形揣度纳入比例：
（1）佛山市根基医疗保障参保职员医保结算时，根基医疗保障兼顾基金遵照参保地同级别定点医疗机构起付轨范和支出比例支出的，医保目次局限内的合规医疗用度按90%纳入报销局限；
（2）佛山市根基医疗保障参保职员医保结算时，根基医疗保障兼顾基金正在参保地同级别定点医疗机构轨范的底子上消重支出比例的，医保目次局限内的合规医疗用度按30%纳入报销局限；
（3）正在其他兼顾地插手根基医疗保障的职员就医调节发作的医保目次局限内的合规医疗用度按30%纳入报销局限；参保人供应的证据原料如吻合下列情形之一的，医保目次局限内的合规医疗用度按90%纳入报销局限：
①参保职员经转诊指定定点医疗机构遵照临床转院轨范转诊挂号，就医正在挂号有用期内的；
②参保职员因急诊拯救正在参保地以外的定点医疗机构或非定点医疗机构入院，遵照医疗保护经办机构章程经管手续，就医正在挂号有用期内的；
③异地布置退息、异地长远栖身、常驻异地使命职员等长远正在参保地以外使命、栖身存在的职员，遵照医疗保护经办机构章程经管挂号手续的，就医正在挂号有用期内的；
④大中专学生正在寒暑假和息学、熟练时刻脱离参保地，因疾病正在家庭所正在地或者熟练所正在地定点医疗机构住院的，遵照医疗保护经办机构章程经管挂号手续，就医正在挂号有用期内的。
（一）局部私费用度纳入局限局部私费用度是指纳入医保结算总额的医疗用度，整个以医保结算单的结算数据为准。
1。赶过根基医疗保障限定支出局限的用度参保人住院发作赶过医保目次限定支出局限医疗用度。
（2）局部私费用度中，医用耗材一面用度按50%纳入报销局限，年度纳入限额10万元。
（二）局部私费用度纳入比例1。参保人正在参保地定点医疗机构住院调节发作的局部私费用度按100%纳入报销局限。
2。参保人正在非参保地定点医疗机构住院调节发作的下列局部私费用度，按以下不怜悯形揣度纳入比例：
（1）佛山市根基医疗保障参保职员医保结算时，根基医疗保障兼顾基金遵照参保地同级别定点医疗机构起付轨范和支出比例支出的，局部私费用度按90%纳入报销局限；
（2）佛山市根基医疗保障参保职员医保结算时，根基医疗保障兼顾基金正在参保地同级别定点医疗机构轨范的底子上消重支出比例的，局部私费用度按30%纳入报销局限；
（3）正在其他兼顾地插手根基医疗保障的职员就医调节发作的局部私费用度按30%纳入报销局限；参保人供应的证据原料吻合下列情形之一的，局部私费用度按90%纳入报销局限：
①参保职员经转诊指定定点医疗机构遵照临床转院轨范转诊挂号，就医正在挂号有用期内的；
②参保职员因急诊拯救正在参保地以外的定点医疗机构或非定点医疗机构入院的，遵照医疗保护经办机构章程经管手续，就医正在挂号有用期内的；
③异地布置退息、异地长远栖身、常驻异地使命职员等长远正在参保地以外使命、栖身存在的职员，遵照医疗保护经办机构章程经管挂号手续，就医正在挂号有用期内的；
④大中专学生正在寒暑假和息学、熟练时刻脱离参保地，因疾病正在家庭所正在地或者熟练所正在地定点医疗机构住院的，遵照医疗保护经办机构章程经管挂号手续，就医正在挂号有用期内的。
累计正在1万元以上的一面，报销比例为60%；个中，属于既有疾病投保的，即参保人初度投保前已患特定病种的，报销比例调理为30%；本待遇年度最高报销限额30万元。若参保人按年度投保后断保，再次参保将视同初度参保。特定病种是指特定的、具有高损害性的疾病，征求但不限于恶性肿瘤、罕睹病等。
特定病种私费药征求化疗药、靶向药、免疫制剂、酶取代疗法药品、海外非常药品等，个中邦内特定病种私费药与海外非常药选药准则、申请步骤、药品目次、办事医药机构由承办保障机构另行通告，其余按以下章程举行统治：
1。纳入抵偿条目经承办保障机构审议纳入的药品及适当症，正在药品纳入根基医保目次后自愿退出，药品目次遵循邦度医保策略情形应时调理，整个药品目次另行通告。
2。就医统治参保人经审定资历可享福邦内特定病种私费药抵偿的，须采取承办保障机构指定的医疗机构就医并开具处方，须正在承办保障机构指定的定点零售药店购药。
3。待遇享福参保人操纵特定病种私费药需吻合其对应适当症，如满意享福特定病种私费药抵偿资历，从审定之日起享福待遇，投保年度保障时刻内有用。邦内特定病种私费药与待遇二不予反复核算。
1。纳入抵偿条目经承办保障机构审议纳入的药品及适当症，药品目次遵循本质情形举行调理，整个药品目次另行通告。
2。就医统治参保人经审定资历可享福海外非常药品抵偿的，须采取承办保障机构指定的医疗机构专科大夫诊断为特定疾病并书写门诊病历和开具处方后，正在其门诊或住院部置备和操纵指定目次内中符适应当病种和适当症限定的药品。
参保人如满意享福海外非常药品抵偿资历，从审定之日起享福待遇，投保年度保障时刻内有用。
累计正在8万元以上、25万元（含）以内的一面，报销90%；25万元以上、100万元（含）以内的一面，报销100%。超高额医疗用度与医保目次局限内局部累赘医疗用度抵偿（待遇一）纳入局限、纳入比例维持一概，为待遇一审定纳入金额扣除其报销金额后的盈利一面用度。
累计抵达年度起付轨范2万元以上一面，报销比例60%，年度最高报销限额10万元。整个章程如下：
1。按比例自付用度正在扣除根基医保报销金额后盈利的按比例自付用度，按比例自付用度是指寻常门诊兼顾基金年度最高支出限额及以下的局部按比例分管的用度。
2。局部先行自付用度根基医疗保障药品、诊疗项目、医用耗材等医保目次章程局部先行自付比例出现的用度。
3。超医保支出限额以上用度寻常门诊兼顾基金年度最高支出限额以上吻合根基医疗保障闭联策略用度。
（二）迥殊商定1。参保人就医发作的属于根基医疗保障寡少支出策略的药品用度不纳入报销局限。
2。未享福根基医疗寻常门诊兼顾待遇报销的，当次就医发作的医疗用度不纳入报销局限。
对接连告捷参保“强健·佛医保”（含投保“太平佛医保”年限，下同）且未取得赔付的参保人，可享福年度起付线降低宠遇，如参保人半途未参保，将从头揣度接连参保年限：
（一）截至2023年12月31日24时，接连参保“强健·佛医保”四年且累计获赔金额为0元的参保人，2024年度“强健·佛医保”待遇一、待遇二的年度起付线元；
（二）截至2023年12月31日24时，接连参保“强健·佛医保”三年且累计获赔金额为0元的参保人，2024年度“强健·佛医保”待遇一、待遇二的年度起付线元；
（三）截至2023年12月31日24时，接连参保“强健·佛医保”两年且累计获赔金额为0元的参保人，2024年度“强健·佛医保”待遇一、待遇二的年度起付线元。
（四）保障时刻本产物仔肩时刻自投保年度1月1日0时起至当年度12月31日24时止。
（上下滑动查看）1。应该从工伤保障基金、第三人或群众卫生支出的；正在境外就医的（含港、澳、台）；自尽、自残、种种违法违规以及国法原则章程的其他不予支出的用度；根基医疗保障基金不予支出的用度。
2。正在医疗机构住院时刻发作的由医疗机构开具处方至院外医药机构置备非特定病种私费药待遇所章程目次中药品所出现的用度。
3。不得纳入支出局限的中药饮片：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车以及各式动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨，以上不纳入支出局限的中药饮片征求药材及炮制后的饮片。
4。体育健身、摄生保健消费、强健体检；各式教学性、科研性和临床验证性（用药、检讨、调节）闭联用度；质子、重离子放射调节闭联用度。
5。生育医疗用度；人工辅助生殖术；各式非功效性整容、矫形及心理缺陷的闭联医疗用度；口腔种植、固定、修复、整形等闭联用度；义齿、义眼、义肢、助听器等外置行为的功效抵偿性用具用度。
6。入住定点医疗机构特需病房、邦际医疗部、外宾病房、VIP病房等形似的部分、科室或特定门诊出现的闭联医疗用度。
1。结算挨次“强健·佛医保”待遇结算正在参保人享福根基医疗保障、大病保障（征求不只限于城乡住户大病保障、职工大额医疗用度补助、职工大病保障或其他同类型闭联医保策略）和其他医疗保护待遇报销后举行。若参保人未经根基医疗保障、大病保障、其他医疗保护待遇（如吻合闭联待遇）报销的，本产物不经受保障仔肩。
2。待遇核算（1）本细则待遇核算先按各项待遇纳入局限统计闭联用度，再按商定的整个纳入比例核算最终纳入金额。
（2）本细则中医保目次局限内的合规医疗用度纳入局限用度与大病保障纳入保护局限用度不反复累计；享福其他医疗保护待遇的，正在扣除对应保护局限的报销金额后盈利一面用度再按各项待遇章程举行累计核算。
（3）关于接连参保的参保职员，入院时辰和出院时辰横跨两个保单年度的，其统一次就医的医疗用度按出院日期时的待遇细则章程享福待遇。
（4）关于非接连参保的参保职员，入院时辰和出院时辰横跨两个年度的，其统一次就医的医疗用度按出院日期时的待遇细则章程享福待遇（不反复享福上一年度待遇），并遵照本投保年度本质住院天数（自本年度投保生效日入手揣度）正在该次住院总天数的占比审定待遇纳入金额（出院日不计入住院天数）。
（5）正在其他兼顾地插手根基医疗保障的参保人待遇核算遵照佛山市职工医保待遇、大病保障与其他医疗保护待遇章程模仿报销套算。
参保人根基医保、大病保障等医疗保护待遇高于本市模仿报销套算的，正在参保人享福其他兼顾地医疗保护待遇的底子上享福“强健·佛医保”待遇。
参保人根基医保、大病保障等医疗保护待遇低于本市模仿报销套算的，遵照模仿报销套算后盈利一面再享福“强健·佛医保”待遇。
①正在就医地定点医疗机构就医且已毕医保联网“一站式”结算的，以就医地医保的报销局限及结算结果为准。
②未联网“一站式”结算返回参保地琐细报销的，按参保人参保地医保的报销局限及结算结果为准。
（6）正在其他兼顾地插手根基医疗保障的参保人异地就医（指正在非参保地就医）按本细则章程实践，本细则未显然的实质，按邦度、省、市的闭联章程实践。
（7）本产物为医疗用度抵偿型，总体给付准则是各方（征求但不限于根基医疗保障、大病保障、医疗救助、公费医疗，都会定制型添加医疗保障、使命单元、侵权人或侵权仔肩经受方及贸易保障机构等）汇总给付的用度抵偿金额不赶上参保人医保结算单或特定病种私费药购药发票上所列的局部本质开销的医疗用度。
3。参保统治（1）本细则中参保地是指参保人根基医疗保障参保干系所正在地市（含直辖市、设计单列市和副省级都会）。保障时刻内，参保人的根基医疗保障干系发作转移的，参保人正在当投保年度中发作的正在本细则商定局限内的合规医疗用度，按医保结算单上所属参保地举行待遇结算。
（2）本产物仅经受参保人正在根基医疗保障待遇生效时刻发作的保障仔肩，参保人从享福根基医疗保障待遇之日起同时享福“强健·佛医保”待遇，参保人阻止享福根基医疗保障待遇，同时阻止享福“强健·佛医保”待遇。
4。索赔时效佛山市都会定制型贸易医疗保障待遇抵偿用度自参保人清楚或应该清楚保障事情发作之日起2年内未提出理赔申请的，视为自愿放弃。
（七）释义1。本细则待遇所涉及的医保策略闭联的章程、名词释义等与邦度、省、市闭联维持一概，一面释义纷歧概的，以本细则为准。本细则未显然的实质，按邦度、省、市的闭联章程实践。
2。邦度、省、市根基医疗保障闭联策略有新章程、医保目次（药品、诊疗项目、医用耗材目次）动态更新，按新章程、新医保目次实践，本细则可遵循本质情形进作为态调理。
3。其他医疗保护待遇是指由政府兼顾统治的根基医保、大病保障以外的其他医疗保护策略。
4。本细则由佛山市都会定制型贸易医疗保障“强健·佛医保”承办保障机构负担外明。
